RETRIBUSI PELAYANAN PUSKESMAS KEDUNGPRING
PERDA KABUPATEN LAMONGAN NO 01 TAHUN 2017
| JENIS LAYANAN | TARIF RETRIBUSI |
| Administrasi Rawat Jalan | 6.000 |
| Administrasi Rawat Darurat | 10.000 |
| Administrasi Rawat Inap | 10.000 |
| Administrasi Konsultasi Gizi, Sanitasi | 7.500 |
| Administrasi Pemeriksaan Kesehatan Umum | 10.000 |
| Administrasi Pemeriksaan Calon Pengantin (2 Orang) | 15.000 |
| Administrasi Pemeriksaan KIA | 7.000 |
| Administrasi Pemeriksaan dan Konsutasi Gigi | 15.000 |
| Administrasi Pemeriksaan Fisik Calon Jamaah Haji | 30.000 |
| Administrasi Rawat Jalan dr. Spesialis | 70.000 |
| Jasa Home Visite | 22.500 |
| Jasa Home Care | 50.000 |
| Administrasi Rawat Inap Zaal | 30.000 |
| Administrasi Rawat Inap Kelas II | 40.000 |
| Administrasi Rawat Inap Kelas I | 50.000 |
| Administrasi Rawat Inap Kelas Utama | 105.000 |
| Jasa Visite Dokter | 25.000 |
| Jasa Visite Dokter Spesialis | 100.000 |
| Tindakan Luka Bakar (Combustio) grad II ringan | 18.750 |
| Tindakan Luka Bakar (Combustio) grad II sedang | 30.000 |
| Tindakan Luka Bakar (Combustio) grad II berat | 38.250 |
| Tindakan Pasang Gips Lengan | 45.000 |
| Tindakan Pasang Gips Tungkai | 67.000 |
| Tindakan Lepas Gips Lengan | 15.000 |
| Tindakan Lepas Gips Tungkai | 27.000 |
| Tindakan Caterisasi | 35.250 |
| Tindakan Lavement | 21.000 |
| Tindakan Glicerin | 12.750 |
| Tindakan Mag Slang | 21.000 |
| Tindakan Sircumsisi | 200.000 |
| Tindakan Amputasi 1 Jari | 100.000 |
| Tindakan Luka Kecil | 6.000 |
| Tindakan Luka Sedang | 8.000 |
| Tindakan Luka Besar | 12.000 |
| Tindakan Luka Jahitan Luar: kecil (1-6 Jahitan) | 25.000 |
| Tindakan Luka Jahitan Luar: Sedang (7-12 jahitan) | 35.000 |
| Tindakan Luka Jahitan Luar: Besar (13-18 jahitan) | 50.000 |
| Tindakan Luka bagian dalam: Kecil | 35.000 |
| Tindakan Luka bagian dalam: Sedang | 45.000 |
| Tindakan Luka bagian dalam: Besar | 60.000 |
| Tindakan Vena Seksi | 50.000 |
| Tindakan Rectal Toucher | 15.000 |
| Tindakan Incici Abses | 25.000 |
| Tindakan Reposisi Manual Haemorhoid | 20.000 |
| Tindakan Reposisi Hernia dan Fiksasi | 45.000 |
| Tindakan Pemasangan bidai spalk | 20.000 |
| Tindakan Pemasangan ransel verband | 20.000 |
| Tindakan Pemasangan fiksasi dada | 20.000 |
| Tindakan Pemasangan elastic bandage | 20.000 |
| Tindakan Fungsi Kandung kemih | 43.500 |
| Tindakan Extracti benda asing sulit | 75.000 |
| Tindakan Extracti gram dimata | 75.000 |
| Tindakan Pasang Infus | 17.500 |
| Tindakan Kumbah lambung | 27.000 |
| Tindakan Observasi intoksikasi/hari | 40.000 |
| Tindakan Extracti Kuku | 30.000 |
| Tindakan Cross insisi | 20.000 |
| Tindakan Darcumsisi femosis | 30.000 |
| Tindakan Extracti corpus alineum kulit | 50.000 |
| Tindakan Extracti corpus hidung | 50.000 |
| Tindakan Extracti corpus telinga | 50.000 |
| Tindakan Tendonraphi (satu tendon) extensor | 5.250 |
| Tindakan Resusitasi Jantung, Paru dan Otak sedang | 20.000 |
| Tindakan Resusitasi Jantung, Paru dan Otak besar | 30.000 |
| Tindakan Pencabutan gigi susu | 15.000 |
| Tindakan Pencabutan gigi susu dengan komplikasi | 25.000 |
| Tindakan Pencabutan gigi tetap seri/ | 25.000 |
| Tindakan Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi | 36.000 |
| Tindakan Operasi gigi molar 3 miring | 225.000 |
| Tindakan Pembersihan karang gigi tiap rahang | 25.000 |
| Tindakan Perawatan syaraf gigi | 16.000 |
| Tindakan Perawatan pulp capping | 20.000 |
| Tindakan Tumpatan Sementara | 10.500 |
| Tindakan Tumpatan glass ionomer | 30.500 |
| Tindakan Incisi abscess intra oral | 20.000 |
| Tindakan Operculectomy | 37.500 |
| Tindakan Koreksi oklusi | 10.000 |
| Tindakan Tumpatan komposit | 75.000 |
| Tindakan Gingivectomy | 37.500 |
| Tindakan Persalinan normal ditolong dokter | 800.000 |
| Tindakan Persalinan nirmal ditolong bidan | 600.000 |
| Tindakan Retensio Placenta (placenta | 210.000 |
| Tindakan Curet | 350.000 |
| Tindakan Incisi Bartolini | 105.000 |
| Tindakan Pemasangan IUD (tidak termasuk IUD) | 75.000 |
| Tindakan Pelepasan IUD | 75.000 |
| Tindakan Pemasangan implant (tidak termasukimplant) | 75.000 |
| Tindakan Pelepasan Implant | 75.000 |
| Tindakan Abortus imeinen di Puskesmas PONED | 100.000 |
| Tindakan Persalinan dengan penyulit di Puskesmas PONED | 750.000 |
| Tindakan Pemeriksaan IVA test | 25.000 |
| Tindakan Cryotherapy | 400.000 |
| Tindakan Tindakan Medik Mata Tindakan Kecil | 31.500 |
| Tindakan Tindakan Medik Mata Tindakan sedang | 67.500 |
| Tindakan Debridemen luka | 20.000 |
| Tindakan Tindik daun telinga | 20.000 |
| Tindakan Circumsisi/khitan | 200.000 |
| Tindakan Lepas Jahitan | 10.000 |
| Tindakan Mengangkat atheromi/lipoom | 100.000 |
| Tindakan Perawatan luka bakar sedang | 35.000 |
| Tindakan Perawatan luka bakar berat | 45.000 |
| Tindakan Incisi/eksisi | 25.000 |
| Tindakan Ekstraksi kuku | 50.000 |
| Tindakan Ekstraksi corpus alineum | 50.000 |
| Tindakan Jahit telinga dawir | 50.000 |
| Tindakan Pasang cateter (tidak termasuk kateter) | 20.000 |
| Tindakan Pengambilan pap smear (tidak termasuk biaya laboratorium) | 25.000 |
| Tindakan Pasang Infus | 17.500 |
| Tindakan Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk dewasa | 12.000 |
| Tindakan Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk anak | 10.000 |
| Tindakan Pelayanan transfusi darah (tidak termasuk transfusi set dan darah | 15.000 |
| Tindakan pemasangan spalk | 30.000 |
| Tindakan Pemakaian nebulizer (sekali pakai) | 40.000 |
| Tindakan Pasang Magslang | 20.000 |
| Tindakan Lavement | 15.000 |
| Tindakan Melaksanakan Injeksi | 6.000 |
| Tindakan Suction | 15.000 |
| Tindakan Memandikan pasien | 5.000 |
| Tindakan Pasang/lepas Oksigen | 2.250 |
| Tindakan Vaginal Toucher | 10.000 |
| Tindakan Sekerent | 6.000 |
| Tindakan Resusitasi | 18.750 |
| Tindakan Melepas Catheter | 5.000 |
| Tindakan Memasukkan obat/makanan per NS | 5.000 |
| Tindakan Cek HB Sahli | 8.000 |
| Tindakan Pengambilan sample darah laborat | 5.000 |
| Tindakan Gliserin spuit | 10.000 |
| Pemeriksaan Lab Darah Lengkap Automatis | 40.000 |
| Pemeriksaan Lab Darah Lengkap Manual | 33.500 |
| Pemeriksaan Lab Hemoglobin | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Laju Endap Darah/LED | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Lekosit | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Hitung Jenis | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Hematokrit/PCV | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Trombosit | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Eritrosit | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Eosinofil | 8.500 |
| Pemeriksaan Lab Golongan Darah | 11.000 |
| Pemeriksaan Lab Waktu Pembekuan | 10.000 |
| Pemeriksaan Lab Waktu Perdarahan | 10.000 |
| Pemeriksaan Lab Hapusan darah | 46.500 |
| Pemeriksaan Lab Bilirubin Direct | 15.000 |
| Pemeriksaan Lab Bilirubin Total | 15.000 |
| Pemeriksaan Lab SGOT | 16.500 |
| Pemeriksaan Lab SGPT | 16.500 |
| Pemeriksaan Lab Total Protein | 16.000 |
| Pemeriksaan Lab Albumin | 16.000 |
| Pemeriksaan Lab Globulin | 16.000 |
| Pemeriksaan Lab Alkali Phosphatase | 21.500 |
| Pemeriksaan Lab Urea/BUN | 20.500 |
| Pemeriksaan Lab Serum Kreatinin | 15.000 |
| Pemeriksaan Lab Uric Acid | 27.000 |
| Pemeriksaan Lab Total Lipid | 30.000 |
| Pemeriksaan Lab Trigliserid | 30.000 |
| Pemeriksaan Lab Cholesterol | 25.000 |
| Pemeriksaan Lab HDL Cholesterol | 27.000 |
| Pemeriksaan Lab LDL Cholesterol | 21.500 |
| Pemeriksaan Lab HDL Cholesterol (direct) | 40.000 |
| Pemeriksaan Lab LDL Cholesterol (direct) | 60.000 |
| Pemeriksaan Lab Gula Darah | 20.500 |
| Pemeriksaan Lab Hba1c | 125.000 |
| Pemeriksaan Lab Widal | 20.500 |
| Pemeriksaan Lab Hbs Ag | 40.000 |
| Pemeriksaan Lab Hbs Ab | 47.000 |
| Pemeriksaan Lab HIV/AIDS | 53.300 |
| Pemeriksaan Lab DBT / DHF : igG/igM | 121.000 |
| Pemeriksaan Lab Pewarnaan Gram | 14.000 |
| Pemeriksaan Lab Pewarnaan ZN (BTA) | 14.000 |
| Pemeriksaan Lab TCM (tescepatmolekuler) | 300.000 |
| Pemeriksaan Lab Malaria | 30.000 |
| Pemeriksaan Lab jamur | 14.000 |
| Pemeriksaan Lab Faeses lengkap/FL | 14.000 |
| Pemeriksaan Lab Urine lengkap/Automatis | 20.500 |
| Pemeriksaan Lab Sediment | 10.500 |
| Pemeriksaan Lab Albumin urine | 10.500 |
| Pemeriksaan Lab Glucose urine | 10.500 |
| Pemeriksaan Lab Bilirubin urine | 10.500 |
| Pemeriksaan Lab Urobulin urine | 10.500 |
| Pemeriksaan Lab Even/Planotest | 15.000 |
| Pemeriksaan Lab Tinja Lengkap | 13.500 |
| Pemeriksaan Lab Bensidin | 21.000 |
| Pemeriksaan Lab Narkoba 3 Parameter | 106.500 |
| Tindakan Perawatan Jenazah Memandikan dan Mengkafani | 70.000 |
| Tindakan Perawatan Jenazah Rekontruksi dalam hal Jenazah Rusak | 250.000 |
| Tindakan Perawatan Jenazah Kematian dengan kasus HIV- | 1.250.000 |
| Tindakan Pemeriksaan Luar Jenazah dirumah sengan surat kematian | 50.000 |
| Tindakan Visum hidup pemeriksaan luar | 50.000 |
| Tindakan Visum mati pemeriksaan luar dan surat kematian | 50.000 |
| Tindakan Salinan rekam medis | 6.000 |
| Tindakan Akrupresur | 50.000 |
| Tindakan PEMAKAIAN GAS OKSIGEN Dewasa/jam | 12.000 |
| Tindakan PEMAKAIAN GAS OKSIGEN Anak-anak/jam | 10.000 |
| Tindakan PEMAKAIAN GAS OKSIGEN Neonatalogi/jam | 8.000 |
| Tindakan PEMAKAIAN GAS OKSIGEN Pemakaian pertabung | 170.000 |
| Biaya Ambulance < 10 KM | 75.000 |
| Biaya Ambulance > 10 KM Tambahan | 7.500 |
| Biaya MOBIL JENAZAH < 10 KM | 75.000 |
| Biaya MOBIL JENAZAH > 10 KM Tambahan | 7.500 |
